Президенту Федерации шахмат     

Николаевской области                  

Мартынюку А.В.                           

  от   _____________________________

        _____________________________

        _____________________________

 

Заявление

 

         Прошу принять меня в члены Федерации шахмат Николаевской области. С Уставом Федерации ознакомлен (на).

 

Контактная информация

 

 ФИО

 

 Дата рождения

 

 Почтовый адрес

 

 Контактный телефон

 

 Электронный адрес

 е-mail

 

 Шахматный разряд, звание.

 

 Род деятельности,

 место  работы*

 

 

* - строки для необязательного заполнения

  

Дата                                                                                                Подпись